Solicitud de Nuevo Ingreso

Nombre (Requerido):

fecha (Requerido):

DUI (sin guión -)(Requerido):

Lugar de Nacimiento(Requerido):

Fecha de nacimiento:

Email:

Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

Dirección Clínica Particular:

Institucion donde labora:

Cargo que desempeña:

Nº DE JVPM:

Esta afiliado al Colegio Médico:
sino

Nº DE AFILICIÓN COLEGIO MÉDICO:

OTRAS AFILIACIONES:

ESTUDIOSDE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y SUB ESPECIALIDADES:

HOSPITAL DONDE REALIZO SU ENTRENAMIENTO:

DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO:

FECHA EN LA QUE REALIZO SU ENTRENAMIENTO:

SUB-ESPECIALIDAD:

FECHA EN LAQUE LA REALIZA:

Presentar Curriculum Vitae completo a la fecha de la solicitud.:

Fotocopia del título de graduación ó Fotocopia certificada del título extranjero y documento de incorporación.:

Fotocopia del certificado de inscripcion a la Junta de Vigilancia para la Profesión Médica.

Constancia del director del programa reconocido para la asociación y el comité de acreditaciones FECASOG – ACOG, en el que indique que el aspirante está realizando su entrenamiento de especialidad.

Solvencia vigente del Colegio Médico de El Salvador.

A continuación deberá adjuntar los documentos requeridos para ser Socio Activo:

Fotocopia del título de graduación ó Fotocopia certificada del título extranjero y documento de incorporación.

Fotocopia del certificado de inscripcion a la Junta de Vigilancia para la Profesión Médica.

Fotocopia del diploma de ginecología y obstetricia que proporciona la institución en la que realizo su entrenamiento.:

Solvencia vigente del Colegio Médico de El Salvador:

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